Herausforderung Subarachnoidalblutung

Authors: W Reith

Publish Date: 2011/02/16

Volume: 51, Issue: 2, Pages: 95-96

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Abstract

Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung SAB repräsentiert ein schweres Krankheitsbild das mit akuter Symptomatik häufig schwerem Verlauf und einer Vielzahl von Komplikationen assoziiert ist und daher eine interdisziplinäre Therapie erfordert Die Inzidenz der nichttraumatischen SAB beträgt 6–7 pro 100000 in Mitteleuropa und in den USA Der Häufigkeitsgipfel ist das 5 und 6 Lebensjahrzehnt Als Risikofaktoren konnten Zigarettenrauchen ein arterieller Hochdruck starker Alkoholkonsum und erstgradige Verwandte mit SAB eruiert werden Das Leitsyndrom der akuten SAB ist der plötzlich einsetzende Vernichtungskopfschmerz Je nach Intensität und Lokalisation der Blutung können Übelkeit Erbrechen Nackensteifigkeit und Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma auftreten Fokalneurologische Defizite in der Initialphase oder epileptische Anfälle sprechen für ein zusätzliches intrazerebrales Hämatom Schon bei geringstem Verdacht auf eine SAB muss unverzüglich eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden da Rezidivblutungen häufig sind und meist tödlich ausgehenDie CT hat nach wie vor einen hohen Stellenwert beim Nachweis einer SAB Am ersten Krankheitstag besitzt sie eine Effektivität von über 95 Auch die MRT mit Protonendichte FLAIR und Gradientenechosequenzen liefern ähnlich hohe Werte der Sensitivität Bei klinischem Verdacht aber unauffälligem CT oder MRT muss eine Lumbalpunktion erfolgen Bei einer SAB ist der Aneurysmanachweis erforderlich Oft wird hierzu eine Panangiographie der zerebralen Gefäße angefertigt aber auch neuere Methoden wie die CT und MRAngiographie werden zunehmend häufiger eingesetzt und haben eine sehr hohe NachweisrateDie chirurgische Versorgung der Aneurysmen mittels Clipping galt lange Zeit als effektive und sichere Maßnahme zur Verhinderung einer Rezidivblutung Die frühe Aneurysmaoperation kann die Nachblutung effektiv verhindern wird aber durch Anschwellen und frisches Blut im Subarachnoidalraum erschwert In Studien zeigte sich dass die schlechteste Prognose Patienten hatten die zwischen dem 7 und 10 Tag nach der SAB operiert wurden wahrscheinlich aufgrund der hohen Vasospasmenrate Der beste Zeitpunkt ist die frühe Aneurysmaoperation innerhalb der ersten drei Tage nach der BlutungSeit 1991 stehen die so genannten Guglielmi Detachable Coils GDC zur Verfügung In der Zwischenzeit gibt es gut belegte Daten die zeigen dass die endovaskuläre Behandlung von Aneurysmen die einem Coiling zugänglich sind eine günstigere Prognose für Überleben und Überlebensqualität haben als die operative Ausschaltung mittels Clipping Die ISATStudie hatte nachgewiesen dass die Mortalität und der Behinderungsgrad auch noch Jahre nach der Therapie bei der endovaskulären Behandlung besser sind als nach Aneurysmaclipping Seit dieser Studie wird das Coiling als Methode der Wahl bei Aneurysmablutungen angesehen die sowohl endovaskulär als auch operativ behandelt werden könnenBei der endovaskulären Therapie werden Spiralen die aus einem Platindraht in Spiralform oder dreidimensionalem Formengeflecht bestehen in das Aneurysma über einen Trägerdraht eingebracht Bei den GDCCoils ist der Trägerdraht durch eine spezielle Lötstelle fest mit den Platinspiralen verbunden Nach Anlegen eines Gleichstroms wird die Spirale gezielt elektrolytisch abgelöst Daneben gibt es jetzt eine Vielzahl an anderen ablösbaren Spiralen denen allen gemeinsam ist dass sie bei einer Fehllage zurückgezogen und neu positioniert werden können Der Eingriff erfolgt meist in Narkose da Patientenbewegungen vermieden werden müssen Die Spiralen führen zu einer Änderung der Hämodynamik im Aneurysma sodass es zu einer Stagnation und Thrombosierung des Blutes kommtEine weitere Möglichkeit breitbasige Aneurysmen zu behandeln ist die Verwendung kleiner Stents die über den Aneurysmahals im Trägergefäß platziert werden Durch die Maschen der Stents können die Aneurysmen dann mit Platinspiralen aufgefüllt werdenEin Nachteil des Coilings ist dass manche Aneurysmen nur subtotal oder inkomplett verschlossen werden können In größeren publizierten Serien ist eine relevante inkomplette Okklusion in 13–121 der Fälle beschrieben In neueren Studien mit rupturierten Aneurysmen mit 4000 Patienten lag die inkomplette Okklusionsrate bei 52 bei nichtrupturierten Aneurysmen 890 Aneurysmen bei 4 der Patienten Die ReBlutungsrate war mit jährlich 02 sehr niedrig Die technische Erfolgsrate lag bei ca 95 Weiterhin können thrombembolische Komplikationen auftreten – in größeren publizierten Serien in ca 7 der Fälle Insgesamt liegen die Morbidität und Mortalität rupturierter Aneurysmen bei 42 und 22 und nichtrupturierter Aneurysmen bei 62 und 07 Eine weitere Komplikation die bei der SAB auftreten kann ist der Hydrozephalus Durch eine akute Resorptionsstörung bzw Abflussstörung des Liquors durch intraventrikuläre Blutgerinnsel kann es zu einem akuten Hydrozephalus kommenNeben der Rezidivblutung eines nicht behandelten Aneurysmas ist der Vasospasmus eine gefürchtete Komplikation Durch das Eintreten von Blut im Subarachnoidalraum entstehen meist 4 bis 14 Tage nach der Blutung aus pathophysiologisch bisher nicht geklärten Gründen Vasospasmen der größeren aber auch kleineren intrakraniellen Arterien Die Vasospasmen können zu erheblichen Durchblutungsstörungen mit neurologischen Defiziten bis hin zum Multiinfarktsyndrom mit Todesfolge führen Persistierende neurologische Ausfälle durch einen vasospastischen Hirninfarkt werden bei etwa 20 aller Patienten mit SAB gefunden Die Diagnose der Vasospasmen erfolgt üblicherweise mittels transkranieller Doppleruntersuchung Eine DSA ist notwendig um z B einen Katheter zu legen um die Vasospasmen mit geeigneten Medikamenten z B der intraarteriellen Gabe von Nimotipin zu behandelnDie SAB stellt immer noch eine große Herausforderung dar Die Behandlung der SAB erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurologen Neurochirurgen und Neuroradiologen Heute besteht neben der chirurgischen Therapie auch die Möglichkeit der endovaskulären Embolisation der Aneurysmen mit Platinspiralen Trotz der deutlich verbesserten Therapiemöglichkeiten versterben noch viele Patienten an den zahlreichen Komplikationen dieser nach wie vor gefürchteten Erkrankung

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