Beckenteilresektion innere Hemipelvektomie und e

Authors: M Rudert BM Holzapfel H Pilge H Rechl R Gradinger

Publish Date: 2012/06/30

Volume: 24, Issue: 3, Pages: 196-214

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Abstract

Behandlung von Tumoren des Beckenrings durch Resektion eines Teils oder des gesamten Os innominatum unter Erhalt der Extremität innere Hemipelvektomie Implantation und stabile Verankerung einer „Custommade“Megaprothese zur Wiederherstellung einer schmerzfreien Gelenkfunktion und Belastbarkeit Möglichst weite Resektion und lokale TumorkontrolleLimitierte Lebenserwartung und schlechter Allgemeinzustand ausgedehnte Metastasierung persistierender Infekt oder therapieresistente Osteomyelitis mangelnde Kooperationsbereitschaft Lokalrezidiv nach extremitätenerhaltender Resektion oder ausgedehnter Befall der neurovaskulären Strukturen bzw der intra und extrapelvinen WeichteilePräoperativ werden die Osteotomieebenen nach aktueller Bildgebung an einem dreidimensionalen 11Beckenmodell festgelegt Anhand dieses Modells und den computertomographischen Daten des Beckens erfolgt die Herstellung einer „Custommade“Prothese und spezieller Schablonen für die Osteotomie Das vordere innere retroperitoneale und hintere extrapelvine retrogluteale Becken wird über einen modifizierten ilioinguinalen Zugang dargestellt der nach dorsal erweitert wird Die externen Iliakalgefäße werden über dem Ramus superior ossis pubis mobilisiert Die Adduktorengruppe die Mm rectus femoris et sartorius werden von ihren Ursprüngen am Becken gelöst und die Vasa obturatoria ligiert Bei Tumorbefall des Hüftgelenks wird das Femur distal der Linea intertrochanterica osteotomiert um eine Tumoraussaat zu verhindern Ein großer myokutaner Lappen mit dem M gluteus maximus wird von der Crista iliaca abpräpariert und nach dorsal retrahiert Die pelvitrochantäre Muskelgruppe und die kleinen Glutealmuskeln werden von ihrem Ansatz am Femur gelöst und das Tuber ischiadicum freipräpariert Mit Hilfe der vorgefertigten Schablonen erfolgt die Osteotomie und der tumorbefallene Beckenanteil wird en bloc entfernt Die Prothese wird nun am verbleibenden Os ilium oder an der Massa lateralis des Os sakrum verankert Die abgelöste Muskulatur wird am verbleibenden Knochen oder der Prothese refixiertZeitpunkt der Mobilisation und Belastungsausmaß sind abhängig vom Ausmaß der Muskelresektion und der Kraftentfaltung der verbliebenen Muskulatur Üblicherweise erfolgt eine Teilbelastung der operierten Gliedmaße mit 10 kg für 6–12 Wochen Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung Physiotherapie und Gangschulung Regelmäßige Nachuntersuchungen mit Anamnese körperlicher Untersuchung und radiologischer Befunderhebung Ausschluss von Lokalrezidiv und Suche nach MetastasenZwischen 1994 und 2008 erfolgte bei 38 konsekutiven Patienten eine periazetabuläre Tumorresektion und eine Versorgung mit einer Beckenprothese Die 5JahresÜberlebensrate lag bei 58 die 10JahresÜberlebensrate bei 30 Bei 526 der Patienten waren im Verlauf ein oder mehrere operative Revisionseingriffe nötig Die Rate an Lokalrezidiven lag bei 158 Tiefe Infektionen 21 stellten die häufigste Ursache für eine Revision dar wobei in 2 Fällen 53 eine sekundäre externe Hemipelvektomie durchgeführt werden musste Bei 4 Patienten 105 war aufgrund einer aseptischen Lockerung ein Implantatwechsel notwendig Im postoperativen Verlauf litten 6 Patienten 158 unter rezidivierenden Hüftluxationen Ein Inlaywechsel und eine Versorgung mittels Trevira®Anbindungsschlauch waren 4mal zielführend In 6 Fällen kam es postoperativ zu einer Fußheberparese 158 die bei 2 Patienten im Verlauf rückläufig war Bei 4 Patienten 105 musste eine postoperative Blutung operativ versorgt werden Der durchschnittliche MSTSScore von 12 der insgesamt 18 noch lebenden Patienten lag bei 437 Insbesondere das Gangbild wurde von vielen Patienten als schlecht eingestuft In vielen Fällen war eine Gehhilfe nötig Die emotionale Akzeptanz des Operationsverfahrens war jedoch gutTreatment of tumors of the pelvic girdle by resection of part or all of the innominate bone with preservation of the extremity Implantation and stable fixation using a custommade megaprosthesis to restore painless joint function and loading capacity The surgical goal is to obtain a wide surgical margin and local tumor controlLimited life expectancy and poor physical status extensive metastatic disease persistent deep infection or recalcitrant osteomyelitis poor therapeutic compliance local recurrence following a previous limbsparing resection extensive infiltration of the neurovascular structures and the intra and extrapelvic soft tissuesLevels of osteotomy are defined preoperatively by a CTcontrolled manufactured threedimensional 11 model of the pelvis Using these data the custommade prosthesis and osteotomy templates are then constructed by the manufacturer The anterior internal retroperitoneal and posterior extrapelvic retrogluteal aspects of the pelvis are exposed using the utilitarian incision surgical approach The external iliac and femoral vessels are mobilized as they cross the superior pubic ramus The adductor muscles the rectus femoris and sartorius muscle are released from their insertions on the pelvis and the obturator vessels and nerve are transected If the tumor extends to the hip joint the femur is transected at a level distal to the intertrochanteric line to ensure hip joint integrity and to prevent tumor contamination A large myocutaneous flap with the gluteus maximus muscle is retracted posteriorly The pelvitrochanteric and small gluteal muscles are divided near their insertion in the upper border of the femur To release the hamstrings and the attachment of the sacrotuberous ligament the ischial tuberosity is exposed After osteotomy using the prefabricated templates the pelvis is released and the specimen is removed en bloc The custom made prosthesis can either be fixed to the remaining iliac bone or to the massa lateralis of the sacrum The released muscles are refixated on the remaining bone or the implantTime of mobilization and degree of weightbearing depends on the extent of muscle resection Usually partial loading of the operated limb with 10 kg for a period of 6–12 weeks then increased loading with 10 kg per week Thrombosis prophylaxis until full weight bearing Physiotherapy and gait training At followup patients are monitored for local recurrence and metastases using history physical examination and radiographic studiesBetween 1994 and 2008 38 consecutive patients with periacetabular tumors were treated by resection and reconstruction with a custommade pelvic megaprosthesis The overall survival of the patients was 58 at 5 years and 30 at 10 years One or more operative revisions were performed in 526 of the patients The rate of local recurrence was 158 Deep infection 21 was the most common reason for revision In two of these cases 53 a secondary external hemipelvectomy had to be performed There were four cases of aseptic loosening 105 in which the prosthesis had to be revised Six patients had recurrent hip dislocation 158 In four of them a modification of the inserted inlay and an implantation of a trevira tube had to be performed respectively Peroneal palsy occurred in 6 patients 158 with recovery in only two There were 4 operative interventions because of postoperative bleeding 105 The mean MSTS score for 12 of the 18 living patients was 437 In particular gait was classified as poor and almost all patients were reliant on walking aids However most patients showed good emotional acceptance

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