Irren ist menschlich – oder

Authors: HR Arntz U Kreimeier

Publish Date: 2012/11/09

Volume: 15, Issue: 7, Pages: 565-566

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Abstract

lautet der Grundgedanke mit dem lebensbedrohliche aber auch weniger kritische Zwischenfälle in der Medizin dokumentiert analysiert zusammengefasst und falls notwendig auch breit kommuniziert werden In den CriticalIncidentReportingSystemen ist die Anonymität des/der Meldenden selbstverständlich garantiert Derartige Systeme haben in den letzten Jahren große Verbreitung gefunden wenngleich die Offenlegung von Situationen mit Beinahe“Unfällen“ in der Medizin in der LaienÖffentlichkeit zwangsläufig zu Verunsicherung führtDie Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin DIVI hat ihre Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv und Notfallmedizin noch einmal überarbeitet Das wichtigste Ziel dieser Maßnahme ist eine weitere deutliche Verringerung von Medikationsfehlern 1Stress Ablenkung oder einfach Unaufmerksamkeit zusammen mit eingeschränkter Kommunikation sind typische Merkmale die zu Fehlern bei eigentlich selbstverständlichen Routinekontrollen in der Medizin führen Gerade Kommunikation scheint eine wichtige Rolle zu spielen Der Pilot einer Verkehrsmaschine wird sich während des Starts des Flugzeugs nicht vom Kabinenpersonal mit einer Frage konfrontieren lassen die ihn ablenkt Für uns Fluggäste eine Selbstverständlichkeit – „Wie könnte man“ Seien wir ehrlich Hand aufs Herz Wie häufig haben wir Situationen erlebt bei denen ein Operateur während eines Eingriffs mündlich kontaktiert wird und persönlich am Telefon Stellung zu einem anderen Patienten nimmt „Da ist die Station am Telefon und fragt …“Die Ansprüche an die notfallmedizinische Aus und Weiterbildung nehmen immer weiter zu Selbstverständlich wird vorausgesetzt dass der Arzt nach Abschluss des Studiums eine mehrjährige Weiterbildung absolviert eingeteilt in den Notarztdienst wird er typischerweise erst nach Ablegen einer Prüfung zur Erlangung einer Zusatzqualifikation „Notfallmedizin“ Das theoretische Wissen sollte also vorhanden sein Wenig trainierbar ist aber die psychische Stresskomponente in der dann realen Notfallsituation wo es einmal nicht um den „Transport“ sondern vielmehr zunächst um die Stabilisierung der Vitalparameter des Patienten geht Gerade die Behandlung von Störungen der Atmung und Kreislauffunktion ist zeitkritisch es entsteht im Team Handlungsdruck„Beschriftest du noch oder klebst du schon“ ist der Titel eines Beitrags von Kemper et al 2 In dieser Ausgabe der die Thematik der Rahmenbedingungen im Rettungsdienst mit einem möglicherweise fremden Team infolge RendezvousSystem von Notarzt und Rettungsassistenten hinsichtlich der Medikamentengabe fokussiert Die Reduktion von Medikationsfehlern war und ist das erklärte Ziel auch der DIVIEmpfehlung zur Verwendung standardisierter Spritzenaufkleber die im Februar 2010 erstmals publiziert wurde 3 Sie knüpfte an eine Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmeidzin aus dem Jahr 2009 4 an die sich – auf Grundlage der ISONorm 26825 5 – nur auf die klinische Anästhesiologie beziehen konnte 6 Mit der Überarbeitung der Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv und Notfallmedizin liegt nunmehr ein umfassendes Konzept für den gesamten akutmedizinischen Bereich vor Erfahrungen insbesondere aus CrititalIncidentBerichten wiesen laut Expertenbericht auf Schwachstellen sowohl der ISONorm 26825 als auch deren DIVIErgänzung hin auf die nunmehr regiert wurde 6In einem vor einiger Zeit häufig gezeigten Werbespot fragt George Clooney – nach einem Unfall ganz offenkundig im Himmel angekommen – John Malkovich wo er denn sei Der antwortet „Dreimal darfst Du raten“ Gewisse Dinge sind bei genauer Betrachtung so klar und eindeutig dass man eigentlich gar nicht nachzufragen braucht wie man vorzugehen hat Genauso verhält es sich mit der Kennzeichnung von SpritzenNiemand würde ernsthaft in Erwägung ziehen im öffentlichen Straßenverkehr ein Fahrzeug ohne amtliches Kennzeichen Nummerschild zu führen Gleiches muss für die Beschriftung von Medikamentenspritzen gelten Und nachdem wir uns die Nummernschilder auch nicht selbst „malen“ sollte die „Empfehlung“ der DIVIKommission für Arzneimittelsicherheit in der Intensiv und Notfallmedizin in Kooperation mit dem Aktionsplan AMTS selbstverpflichtend sein„Der größte Fehler eines Menschen ist zu glauben keinen Fehler zu haben Denn überall wo Menschen arbeiten passieren Fehler – auch in der Medizin“ äußerte Dr Andreas Crusius Vorsitzender der Ständigen Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen und Präsident der Ärztekammer MecklenburgVorpommern am 19062012 in Berlin 7 Nach der Pressekonferenz am Mittag titelte am frühen Abend eine große deutsche Wochenzeitschrift online 8 „Patienten reichen 11000 Beschwerden über Behandlungsfehler ein … Die Zahl der Beschwerden hat sich in den vergangenen 4 Jahren leicht erhöht Crusius erklärt sich das mit einer größeren öffentlichen Aufmerksamkeit für Ärztefehler“ Derartige Verknüpfungen von Aussagen sorgen verständlicherweise in der Öffentlichkeit für beträchtliches Aufsehen so auch in dem geschilderten Fall

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