Lungenparenchymerhaltende onkologische Chirurgie

Authors: J Schirren

Publish Date: 2013/05/19

Volume: 84, Issue: 6, Pages: 457-458

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Abstract

Graham und Singer haben 1933 ein Lungenkarzinom mit einer Pneumonektomie reseziert Die Resektionsart gilt auch heute noch als adäquat solange der Tumor nicht auch komplett durch eine Lobektomie resezierbar ist Die Pneumonektomie ist ein Amputationseingriff und im Vergleich zu allen anderen Resektionsverfahren hat sie die höchste Morbiditäts und Mortalitätsrate Dies ist einer der Gründe warum Manschettenresektionen am Bronchial und Gefäßbaum als günstige Alternative zur Pneumonektomie angesehen werdenDifferenziertes Präparieren am Hilus und die Versorgung dieser Strukturen wurde von Rienhoff 1933 beschrieben Bis Mitte des 20 Jahrhunderts war die Pneumonektomie der Standardeingriff der Lungenkarzinomchirurgie Beim AATS American Association for Thoracic SurgeryMeeting 1950 haben Churchill und Sweet die Lobektomie als Resektionsverfahren beim Lungenkarzinom befürwortet wenn aus funktionellen Gründen die Pneumonektomie nicht vertretbar warDie Pneumonektomie de principe wurde von Ochsner und De Bakey 1951 um die radikale Pneumonektomie Lunge und Lymphknoten erweitert Zu diesem Zeitpunkt konkurriert bei der Resektionsbehandlung des Karzinoms die einfache und erweiterte Pneumonektomie 1954 beschreibt Allison die Manschettenresektion an Bronchus und Pulmonalarterie am linken Oberlappen Toomes und VogtMoykopf publizieren die erste Transpositionslobektomie 1985 Obwohl bereits zum Zeitpunkt der radikalen Pneumonektomie Manschettenresektionen am Bronchus und Lungengefäßbaum bekannt waren setzte sich dieses parenchymsparende Resektionsverfahren nur zögerlich durch Die Pneumonektomierate in England und Irland sinkt von ursprünglich mehr als 40 in den frühen 1980er Jahren und weiter im Jahr 2000 auf ca 20 zugunsten der Lobektomie Manschettenresektionen bleiben aber mit ca 2 über den Beobachtungszeitraum konstant Mit dem häufigeren Einsatz der Manschettenresektion konnte die verbliebene Pneunmonektomierate von 20 auf unter 10 abgesenkt werden Dies ist heute in spezialisierten thoraxchirurgischen Kliniken „Standard“Die Vorbehalte gegenüber der Manschettenchirurgie sind im Grunde dieselben wie der historische Weg von der Pneumonektomie zur Lobektomie Die Gegner der Manschettenresektion argumentieren hoher chirurgischer Aufwand fragliches onkologisches und funktionelles Ergebnis Bei dieser Argumentation werden die unvermeidbaren Folgen der Pneumonektomie ignoriert die für den Patienten eine zusätzliche Erkrankung darstellt Die vermeintlich radikalere Pneumonektomie beeinflusst das weitere Leben des Patienten auch radikaler Hierbei wird bewusst in Kauf genommen dass notwendige adjuvante Therapiestrategien nicht uneingeschränkt angewendet werden könnenIn Deutschland werden im Jahresbericht des Bundesamtes für Statistik 2008 13593 Resektionen bei Lungenkarzinom gelistet beteiligt sind 409 Kliniken 50 Kliniken resezierten 8362 Patienten Hiervon haben 38 Kliniken ein jährliches Volumen von 75 bis 180 und 12 Kliniken mehr als 180 Resektionen Diesem Volumen stehen 359 Kliniken gegenüber die 5231 Resektionen ausführen 252 Klinken haben nur eine Resektionshäufigkeit von bis zu 15 Patienten Die Letalität von 72 konkurriert hier mit 35 bzw 24 in den Kliniken mit deutlich höherem OperationsvolumenKnapp 40 der Lungenkrebsoperationen werden in „low volume hospitals“ ausgeführt In diesen Kliniken kann eine Manschettenresektion nicht erwartet werden Ein routinierter Umgang mit der Manschettenchirurgie verhindert die vorschnelle Amputationschirurgie der Lunge Allerdings erfordert diese Chirurgie eine rund um die Uhr vorhandene Kompetenz Intensivmedizin mit thoraxchirurgischer Erfahrung und interventionelle Bronchoskopie sind eine Selbstverständlichkeit Eine Thoraxchirurgie in der diese parenchymsparenden Resektionen Routine sind verfügen automatisch über ein hohes Operationsvolumen und große Erfahrung Allein an diesen Kriterien gemessen erübrigt sich eine weitere Diskussion über Mindestmengen und die strukturellen Voraussetzungen für die Thoraxchirurgie Die Manschettenchirurgie ist von ihren Pionieren in der Indikation und technischen Durchführbarkeit so gut durchdacht und beschrieben dass sie in den onkologischen Alltag des Lungenkarzinoms mehr integriert werden sollte Es ist dabei nicht von wesentlicher Bedeutung ob die Bronchusanastomose nun Stoß auf Stoß oder als Teleskop genäht wird oder als Manschettenresektion an der Pulmonalarterie erweitert wird Es bleibt weiter der Chirurgenschule überlassen ob die Manschette mit vitalem Gewebe gedeckt wird Sowohl im neoadjuvanten als auch im adjuvanten Therapiekonzept hat sie ihren festen Stellenwert Das Tumorboard soll nicht nur über die Resektion entscheiden sondern auch das Resektionsausmaß festlegen Es ist dann eine Selbstverständlichkeit dass im Falle einer Pneumonektomie die Gründe im Operationsbericht ersichtlich und durch den Pathologen nachvollziehbar sind

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